医改历史回顾

2008年9月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，再次审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，并决定再次向社会公开征求意见。意味着，由发展改革委、卫生部等部门组织各方面力量，用两年多的时间，形成的民间认为的国家医改方案不久可能将正式与社会大众见面。

随着各种媒体对相关专家、官员针对新医改言论的陆续报道，细心的相关人士对新医改方案的关键内容应该已经知道不少。据笔者了解，新医改“新”的地方似乎并不多，本轮医改透露出来的信息，给笔者的感觉主要是在强调“公益性”的命题之下，似乎是要回归计划体制，高举“政府主导”的旗帜，坚持认为只有回归计划体制，基本卫生保健才能实现“社会公益性”。这样是否能够解决目前医疗行业存在的顽疾呢？

一、我国医药卫生体制形成和发展过程

我国现行的医药卫生体制是在中国成立后开始建立的。期间虽经过多次调整，但总体框架和结构基本没有变化。即建立在计划经济之上的，以政府集中管理，国家和国有、集体医院承担完全责任为特征的制度模式，很大程度上移植了需、供、保、管四方由政府大包大揽的前苏联模式。建国初期至改革开放的这段时间，国家对医疗机构的投入政策可以分为三个阶段，弊端也显而易见。

（一）、统收统支阶段(1949—1955年)。建国初期，国家对公立医院主要实行“统收统支"，即收入全部上交财政预算，支出全部由财政预算安排，可以算是现在提出收支两条线管理。该办法缴拨款手续繁多，不能充分调动医疗机构开展业务工作的积极性。

（二）、差额补助阶段(1955—1960年)。1955年9月，卫生部、财政部发布了《关于改进医疗财务管理的联合通知》，对医院实行“全额管理、差额补助”，即医院收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收支差额拨款补助，年终结余全部上交。该办法对医疗机构控制过死，不仅难以控制费用，也在一定程度上制约了卫生事业的发展。

（三）、定项补助阶段(1960—1979年)。1960年2月，卫生部、财政部联合下发通知，决定从1960年起，对卫生部门所属医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”即包工资的办法。包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和工资总额l％的福利费、2％的工会会费，其他仍由医院收费解决。该办法由于按人头补助，不利于医疗机构控制人员，导致人浮于事，效率低下。

建国后至改革开放前，我国医疗卫生的财政投入机制也是与之相适应的中国医疗模式，符合当时的经济社会体制和发展水平，使当时短缺的医疗卫生资源得到了有效利用。在我国国民生产总值很低的情况下，用仅占GDP3％左右的卫生投入，较好地满足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开的会议上，曾将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的典范。

其实，当时医疗卫生体制主要覆盖城市居民，县、乡、村三级医疗卫生服务网络很不完善，广大农村长期处于缺医少药状态。改革开放以前，中国的医药卫生体制主要有如下特点：一是政府对医疗保障体制和药品生产销售实行严格的计划管理和强有力的直接干预。二是大多数城乡居民享有低水平的医疗卫生服务。三是医院、卫生所、诊所和防疫机构等都由政府和集体举办。四是在城镇建立了覆盖企业职工及其家属的劳保医疗制度，在城镇建立了覆盖机关事业单位职工的公费医疗制度，及其家属的医疗补助制度。五是在农村建立了合作医疗制度。医疗卫生经费主要来源于政府、国有企业及其经济组织。

应当看到，这一时期的我国医药卫生体制已经存在不少矛盾和问题，主要有：

一是医药卫生资源严重短缺。由于国家大包大揽，投入不足，城乡医疗卫生资源匮乏，农村缺医少药现象严重，一些疾病得不到有效防治，群众看病难、住院难问题突出。据统计，1978年我国人均医疗卫生费用仅12元。二是卫生服务效率低。全面计划经济和行政干预，“平均主义”和“大锅饭”，造成公立医疗机构和医务人员积极性不高，卫生服务的水平低。三是资源分配不均和浪费现象突出。地域、城乡差别导致的问题比较严重。国家包揽的公费医疗体制也在一定程度上造成“无病拿药，小病大看”的现象，存在医疗资源浪费的现象。

二、近三十年来我国的医改情况回顾

改革开放以来，我国社会主义现代化建设取得显著成就，经济社会发生了巨大的变化。社会主义市场经济体制逐步完善。改革开放取得重大进展，人民生活显著改善，社会建设全面展开。

三十年来，我国先后启动过两轮医改，但进展不大，都是一些局部性的调整，医药卫生体制与机制上并未进行大的改革。

第一次是在上个世纪八十年代。1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”，同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。1984年，卫生部提出“精简放权、多方集资”。1985年，中国首轮医改启动。实际上，在这次医改主要是在公立医院体制与机制没有改变的情况下，放开搞活，引进了一些市场因素。

第二轮是2000年至今。2000年2月，国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，这被视为全面医改启动的标志。这次医改提出医药分开，收支两条线等，接着还试行了药品集中招标采购等，但在医疗卫生体制改革没有出台重大举措，推进极其有限。

同时，近年来，在卫生方面加强了公共卫生体系建设和农村卫生工作。中央和地方投入数百亿资金，基本建成了覆盖省市县三级的疾病防控体系；加快建设突发公共卫生事件医疗救治体系。中央还安排国债资金支持中西部乡镇卫生院，改善农村医疗卫生条件。2007年开始，新型农村合作医疗试点在取得成功经验的情况下，在全国全面展开。城乡医疗救助制度稳步推进。2003年，为资助农村困难群众参加新型农村合作医疗，在开展新农合试点的同时，国务院决定建立农村医疗救助制度。之后，国家又决定在城市建立相应的制度。2007年底，全国80%上的城市建立了这项制度。城镇职工基本医疗保险制度也取得了进展。

但农村新型合作医疗水平低，保障程度不高等问题仍有待解决。城镇职工也存在覆盖面小、统筹层次低，与其他保险制度之间缺乏统筹衔接等问题。

改革开放后国家对医疗机构的财政投入政策可分为两个阶段：（一）、定额补助阶段(1979-2000年)。1979年4月，卫生部、财政部、原国家劳动总局联合下发了《关于加强医院经济管理试点工作的意见》，开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即按编制床位实行定额补助，收支结余主要用于改善医疗条件，也可以用于集体福利和个人奖励。在此基础上，各地又探索出一些新的财政补助方式，如按病床工作日数、门诊人次数等工作量进行补助。这一政策对于调动广大医务人员的工作积极性，激励医院增加工作量，缓解当时看病难、手术难、住院难问题起到了重要作用，但也因此产生了盲目增加床位的现象。

（二）、定项或定额补助阶段(2000年一现在)。根据医疗卫生三项改革的有关精神，2000年财政部、原国家计委、卫生部下发了《关于印发<关于卫生事业补助政策的意见>的通知》(财社[2000]17号)，明确规定对医疗机构实行分类补助政策：政府举办的县及县以上非营利性医疗机构以定项补助为主，补助项目包括医疗机构开办和发展建设支出、离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴.基本医疗服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损扣除药品收支结余后的差额，由财政给予补助；政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，根据其承担的社区人员预防保健和最基本的医疗服务任务核定补助。

2003年，财政部、原国家计委、卫生部下发了《关于印发< 关于农村卫生事业补助政策的若干意见> 的通知》（财社[2003]14号)，明亟亟痘型查村卫生的补助包括：开展农村公共卫生工作所需人员经费和业务经费，县乡两级卫生基础设施建设，乡镇卫生院基础设施修缮、设备更新配置、人才培养，乡镇卫生院院长工资和医疗保险缴费、离退休人员费用等。医疗服务原则上通过医疗服务收入进行补偿，对乡镇卫生院开展基本医疗服务所需的必要经费，由县级财政根据医疗服务工作需要予以核定。

2006年，财政部、国家发改委、卫生部联合下发《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》(财社[2006]61号)，明确规定政府对社区卫生服务的补助包括：为社区居民提供公共卫生服务的经费，社区卫生机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员费用等。基本医疗服务原则上通过医疗保险、医疗救助以及个人付费等方式，由服务收费补偿。

总之，政府对医疗机构的财政投入政策，是与我国计划经济和市场经济的大背景，以及我国城乡医疗保障制度逐步建立和发展的情况相适应，在补助方法和补助内容上不断调整和完善的。卫生事业支出中，对医疗机构的补助支出一般都在50％-60％的水平变化不大，但由于医疗机构通过医疗收费和药品加成取得收入增加较多，而使财政补助占医疗机构总收入的比重呈下降态势。