分级诊疗的乡村视角

【据健康报2015年10月13日讯】 （李水根）“分级诊疗既是趋势，更是惠民之举。但是，如果把它简单化或轻视其间的难度，不仅会事与愿违，更会让老百姓的利益受到损害。”记者近日走进乡村卫生机构探访分级诊疗时，浙江省江山市长台镇中心卫生院院长刘军芳说。 

慢性病管理风险别让卫生院独担

将慢性病的管理留在乡镇卫生院，是实行分级诊疗的共识，刘军芳对此表示认同，但强调：“别轻视了慢性病治疗和管理中隐含的诸多难题。”

刘军芳告诉记者，乡镇卫生院不仅缺人，而且工作任务重。尤其是在公共卫生服务不断拓展，农民健康体检连年扩面、增项的背景下，慢性病的发现率明显提高，慢性病患者数量和管理难度大幅增加。在实行分级诊疗过程中，将慢性病管理留在“网底”是应该的，也是可行的。但是，如果把管理慢性病看成一项简单工作而确定这一原则，那就错了，至少是轻视了。

“对于慢性病管理中的隐存风险，应有充分认识。”长台镇中心卫生院主管公共卫生的副院长周建新介绍，隐存风险至少有3类：一是慢性病的初始诊断往往不能凭一两项临床发现加以确诊，既需阶段性观察，更应有鉴别和分型；二是慢性病并发症的识别与应对往往需及时果断；三是慢性病治疗和管理效果不理想时，需调整治疗方案或更换治疗药物。周建新强调，若卫生院独立承担这3类风险，尚显能力不足。

刘军芳说：“隐存风险还不止这些。虽然，基层管理慢性病已有多年，但人才队伍的基础能力和技能培训始终是滞后的。”

转诊不能简单以病“划线”

“应为分级医疗定个‘调’，如明确哪些患者该上转、哪些可不转。简单地以病‘划线’不可取。”刘军芳举例说，上呼吸道感染患者一律上转，不仅会给患者增添烦恼，也会令卫生院的医生失去实践机会，在转中丢失责任。

记者采访时，遇到一位妇女带着七八岁的双胞胎孩子找刘军芳开中药方。这位妇女告诉记者，孩子出生后经常感冒、扁桃体发炎，每次都要输液多天。自2014年年初找擅长中西医结合儿科的刘军芳看病后，就改用中药治疗，不再输液了，孩子自2014年冬天以来再没发过病。

刘军芳建议，在分级诊疗制度明确双向转诊的基本框架下，各地尤其是各乡镇可结合基层的实际能力，与区域卫生行政部门和上级医疗机构制定运作细则。其要义是不简单地以病“划线”，而是将各机构的实际诊治能力考虑进去。这样，既保证分级诊疗顺畅，让分级诊疗更好惠民，也使乡镇卫生院队伍的积极性和服务能力不断提高。

区域性专科需着力培育

在医改进程中，各地已在城市中或省级区域内成功建设区域性专科，并取得较好成效。对此，刘军芳建议，在县域内依据中心卫生院的服务辐射范围，设置县域内的乡镇区域专科，这既可缩短专科诊疗距离，也能降低治疗成本，是分级诊疗的体现。

长台镇虽只有1万多人口，但中心卫生院的结石病治疗中心已有16年历史，不仅周边患者不愿去30公里外的县城看结石病，就连邻近乡镇、县甚至江西省、福建省的患者也慕名而至。该卫生院住院部只有40张床位，却常常住着六七十人，其中1/4是来自外地的结石病患者。在结石病专科的影响下，近3年，该卫生院住院人次增幅达62.68%，医疗收入增幅达35.62%。

采访中，几位乡村卫生工作人员建言，分级诊疗的最终目标是让患者就近享有更好、更实在的服务。因此，在酝酿对策时要仔细分析，在实际推进中要顺势推进，不宜过多采取强硬措施。此外，应看到基层卫生队伍也需在实践中培训提高，不能让这支队伍在“重治轻防”和“重防轻治”之间辗转。

美国医改面面观

【据中国保险报2015年10月16日讯】 （冯鹏程） 美国新一轮医改与中国医改基本时间相当。

2009年8月，初任美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称，“医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来”，决意建立全民医保。

2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与可负担医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act），又称为“奥巴马医改”（Obamacare），被誉为继1965年联邦医保（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。法案的主要目的在于降低医疗费用，扩大医保覆盖面，提高医疗质量。

美国为什么要医改

在医改之前，美国的医疗面临保险覆盖小、医疗费用高和医疗指标差三大问题，要改变当时的状况，只有依靠医改。

保险覆盖小。美国只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划，而其他人的医疗保障由市场解决，导致保险覆盖面不高。2008年，美国没有医疗保险的人达4630万人，占总人口15.4%，成为发达国家中唯一未实现“全民医保”的国家。根据国会预算办公室（CBO）预测，如果不改革，到2019年，美国将有5400万人没有医疗保险。

医疗费用高。2009年，美国的医疗卫生支出2.4万亿美元，占GDP17.4%，人均7960美元，是经合组织（OECD）成员国人均数字的一倍，也远远高于第二名。

医疗指标差。高医疗费用并没有产生好的医疗效果。人均寿命是衡量一个国家重要的医疗质量指标。2009年，美国居民的人均寿命为78.2岁，在经合组织34个成员国里排26名。

美国医改主要内容

美国医改有两大部分内容，对投保人实行强制投保；对保险人而言则是不得拒保。

一、强制投保

1.个人和家庭：从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款。孩子们可以使用父母的保险，直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95美元或家庭收入1%的较大值，2015年为325美元或2%收入，2016年为695美元或收入2.5%，儿童人口支付一半罚款，但每个家庭的总罚款不超过2085美元。对于最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款。

2.雇主：2016年开始，全职雇员（每周工作时间在30小时以上）人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100名以上全职雇员的企业在2015年之前需为70%的全职雇员购买医保，到2016年这一比例需达到95%，否则将处以罚款。

二、不得拒保

1.不得拒保：为帮助健康欠佳人群能加入保险，相关法律规定，保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。

2.投保补助：为帮助中低收入人群购买保险，从2014年开始，政府对收入在联邦贫困线水平133％—400％之间的个人和家庭进行保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助。

3.定价限制：保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同；对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时，需要公开证明其合理性。

4.保障支持：要求提供终生（lifetime）保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。

5.利润受限：大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85％，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80％，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=（医疗赔付金额＋质量改进费用）/（保费－各级政府税收及监管费用）。其中质量改进费用（Quality Improvement Expenditures）用于以下活动：通过质量报告，有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况；避免再住院，对出院病人提供健康教育、咨询等服务；改善患者医疗安全，减少医疗事故，降低感染率和死亡率；提高客户健康水平。保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术、以及用于转移疾病分类代码的支出也能列入质量改进费用。

 6.成立医保交易所：为那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们建立医保交易所，以方便个人和中小企业购买医疗保险，并减少交易成本。

三、重视医疗质量

1.责任医疗组织。

责任医疗组织（Accountable Care Organizations）是一个自愿的计划，于2012年1月1日开始实施。《患者保护与可负担医疗法案》第3部分第3022款创立了节余分享计划（Medicare Shared Savings Program），通过倡导建立责任医疗组织鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。

联邦医保（Medicare）提供三个计划：节余共享计划。该计划帮助按服务付费计划的医疗服务提供者变成责任医疗组织。该计划是参加人数最多的计划。预付款计划。该计划用来补充激励特定的参与者（医生结合而成的责任医疗组织及农村偏远地区的责任医疗组织）。先锋责任医疗组织计划。该计划为早期参与的组织设定，目前不再接受申请。

从2014年开始，责任医疗组织为150多万老人医疗保险病人提供服务，节约成本超过3.8亿美元。

2.以质量为导向的支付改革。

奥巴马医改以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用和浪费。建立以医院价值为基础的购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program），对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划（Medicare Advantage）推出“星级计划”（Stars Rating），鼓励保险公司更好的关注医保成员健康状态，注重预防和服务，其中五星是极好，四星是超过平均值，三星是平均值，二星是低于平均值，一星是较差。政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。

2015年1月，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”（Precision Medicine Initiative），往医改中加入新的元素。“精准医疗”期望在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时，减少不必要的过度治疗和医疗成本。奥巴马医改希望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合拳来提高整体医疗质量和人群健康。

3.鼓励整合模式。

奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。在美国整体医疗费用上涨之时，凯撒医疗可以做到比其他医院低10%—20%的成本。

美国医改成效及挑战

一、成效

1.参保人数增加。美国政府一手通过“萝卜”（保费补贴、税优减免）、一手通过“大棒”（强制投保，否则处罚），另外还负责“搭桥”（建立医保交易所），多方面促进参保。在医改前，美国没有医疗保险的人数超过人口的15%。医改后，已经有超过1600万人加入医疗保险，登记参加医疗补助计划的人数增加至7000万，未参保人数比例降至12%。但是，仍存在一些人宁愿选择罚款也不愿意参保。根据美国盖洛普公司发布的一项民调结果，有近30%无医疗保险的美国人宁愿逾期按规定上缴罚金，也不愿选择医疗保险，这是医改法案面临的问题。

2.控制医疗费用。奥巴马医改强调“治未病”，鼓励通过预防性治疗将疾病加以控制，减少后期由于疾病发生和恶化导致的大额医疗支出，从而控制医疗支出增长。医改法案规定，保险公司应当向被保险人提供体检、血压筛查、疫苗等服务，且对客户基本免费提供。从目前医改效果来看，这几年美国医疗费用的上涨势头得到控制。据统计，2009年—2012年，美国医疗费用上涨基本与人均GDP增长率持平。根据美国国会预算办公室和医疗照顾和医疗救助服务中心精算部门估计，未来十年，老年医疗计划的人均支出增长率将与人均GDP增长率持平。但是长期总体医疗费用是否能得到控制，还有待观察。

3.创造创新空间。在2015年9月美国参议院司法委员会举行的听证会上，为了证明美国健康保险行业对于新公司依然有很大的成长和创新空间，美国两大保险巨头安泰以及维朋都不约而同提到奥斯卡健康保险公司（Oscar Health Insurance）。这家创立仅2年的公司已估值17.5亿美元，成为健康保险领域第一家能够实现主动干预用户医疗费用的保险公司，被称为美国健康保险领域近二十年内第一家创新企业。它之所以让投资人另眼相看，一方面是因为奥巴马医改的红利，另一方面是因为它在技术和思维上的创新搅动了美国健康保险市场。奥斯卡健康保险公司的方法并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康。该公司为客户提供既简单易操作的网站，设有一个类似谷歌地图的“寻医问药”工具和输入症状的搜索工具。还允许对医疗价格进行比较，客户还随时向医生拨打免费电话获得远程医疗服务。

4.促进移动医疗发展。目前，一些欧洲的移动医疗公司纷纷到美国创业，主要是因为在欧洲，缺少移动医疗的付费方。在美国，保险公司是移动医疗的主要付费方，也是主要投资方，通过整合移动医疗资源为客户提供便利的医疗服务，也降低了医疗成本。比如，美国最大的健康险公司“联合健康”积极开展移动医疗。旗舰APP－Health4Me收录700多种项目收费及500种医疗服务费，允许实时连接与查看家庭成员健康信息，还能在线咨询医生，就近搜寻医师和急诊室，查询个人医保账户等，是集多种功能为一体的手机应用。健康网站myuhc.com用户可以查询专科医生，包括牙科、眼科或心理医生等，能定位药房并下处方取药、查询医保账户余额、估算医疗花费、记录个人医疗行为并归档、接受在线医疗教育等。提供远程问诊。与外部机构合作，为客户提供远程视频问诊。短信服务。试点以短信方式提醒人们遵照预防疾病注意事项、按时吃药、按时赴约就诊、称体重并锻炼，保持健康饮食等。

二、挑战

1.“钱”从何来。为了分摊“高风险”患者的费用，奥巴马医改让高收入人群增加税收，让低收入人群参保，尤其是收入低于联邦贫困线400%的家庭收入的人群，这种“劫富济贫”的方式力求让每个美国人享有高质量可负担的医疗保险。奥巴马医改力图通过节约医疗资源使用，长期能降低医疗卫生总成本，但根据国会预算办公室和税收联合委员会的官方估算，奥巴马医改在2013年—2020年将增加1.06万亿美元的联邦支出。这笔钱中仅有30%来自于那些年收入超过20万美元的个人或者年收入超过25万美元家庭所缴纳的税收。其余的70%则由中产阶层承担。

2.“钱”怎么花。比如，2014年统计表明，美国政府医保交易所网站及相关项目花费远远超过奥巴马政府预算。原本预计运营该网站的计算机系统花费为8.34亿美元，但目前花费已高达21亿美元。

3.影响就业岗位。对于零售业、餐馆等低利润行业，医改法案会造成劳动力成本急剧上升，因此执行困难。一些中小企业为了避免“不投保就罚款”的负担，将减少或不招聘员工。国会预算办公室预测，新医改法案可能将导致劳动力减少0.5个百分点（即650000个工作机会）。

行业整合加速

随着医改推进，美国健康保险业加速整合。

2015年7月，美国排名第2名维朋健康险公司与第5的信诺公司，第3名的安泰和第4的恒诺，分别宣布了合并计划。

美国医改要求保险公司无论运营的好与坏，政府只允许保险公司20%及以下的经营成本及利润率。保险公司想增加利润，只能是通过把“饼”做大，或压缩成本。并购无疑是把“饼”做大的有效手段之一。通过合并实现规模经济，在加大对医疗机构的议价能力的同时，进一步降低整体运营管理费用，提高利润。

医疗服务调价 回看试点城市的足迹【据健康报2015年10月19日讯】 （吕兰婷 王虎峰） 医疗服务价格调整是一件敏感的事儿，牵动着方方面面的心，患者负担、医务人员价值体现、医保基金有效利用、医院良性运行、政府责任呈现等无不与其有着“牵一发而动全身”的关系。取消以药补医，建立公立医院补偿新机制，调动医务人员积极性， 医疗服务价格调整都是主要抓手。10月15日发布的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》提出，要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加；建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。

本期编辑部约请专家，梳理34个公立医院改革国家联系试点城市医疗服务价格调整情况，总结做法、经验及问题，指出调价过程中应注意的技术难点，以期为顺利进行医疗服务价格调整提供借鉴。

试点城市这样做

2010年—2014年，我国先后批复两批共34个公立医院改革国家联系试点城市，为推进公立医院综合改革探路。

根据国务院医改办相关资料显示，第一批试点城市医药分开补偿机制中医疗服务价格调整补偿作用突出：截至2014年5月，试点城市取消全部药品加成的115家公立医院共减少账面加成收入22亿元，其中价格调整补偿占81%，财政投入补偿占4%，其他渠道（如药商返利）补偿占8%，医院自行消化占7%。第二批试点启动至今1年，部分试点城市已全面启动公立医院综合改革，在调整服务价格方面也有些做法值得关注。笔者查证最新资料（截至2015年3月），梳理了全面取消药品加成、正式出台相关配套文件并实施了价格调整的8个典型试点城市的做法（第一批试点城市：镇江、厦门、深圳、鄂州、株洲；第二批试点城市：三明、宁波、南充）。

试点调价的基本原则都是基于“总量控制、结构调整”，保持价格水平总量基本持平，重在调整结构，上调能体现医务人员技术劳务价值的项目价格，下调大型设备检查等物化劳动项目价格。调整服务价格在调动医务人员积极性、改变医疗行为、提高医疗服务质量、纠正医院收入结构等方面发挥了积极作用。

从调价的测算基准点看，典型做法是将价格调整作为取消药品加成政策的补偿机制，根据政策性亏损总量调整部分服务价格。采用这种方式进行价格调整，易于获得社会认可。

从补偿方式看，多采用复合补偿渠道：综合价格调整、财政补助、医保报销、医院自我消化。多种补偿渠道有利于改革的推动，但在分担比例测算上有一定难度。部分典型试点做法是，如厦门、深圳、鄂州、南充，明确提出服务价格提高部分全部纳入医保报销，不增加患者负担，改革进程比较稳定。从各地反映情况来看，调价和医保联动特别关键。

从调价的项目看，典型试点做法多数是进行综合性调整，部分是对个别项目进行调整。综合性调整相对较科学、合理，但需要进行精确测算，很难把握调整幅度。

从调价进程看，分步走、逐步到位也是一个好的做法。如三明市到目前为止分两次逐步调价，2015年计划进一步推进价格调整。

以往我国医疗服务价格调整主要呈现以下问题：一是价格调整政策“滞后性”；二是定调价“孤立性”，定调价没有与医院管理运行挂钩；三是医疗机构“边缘性”，医疗机构的参与有限。

自2009年开始，我国逐步取消药品加成，医疗服务价格调整作为配套政策得到进一步探索，医疗服务价格调整正在发生3个转变：1.过去价格部门关注医疗服务价格调整对总的物价水平的影响，现在更关注其对医院内部良性运行的影响；2.过去关注医疗服务成本，现在更关注医疗服务价格调整与医药分开政策挂钩；3.过去价格调整是中央统一制定政策，现在调价权利逐步下放给了地方。

 但是，目前仍然没有解决价格调整的规范和可持续问题，没有形成一个科学、合理的动态调整机制，导致每次价格调整都较艰难，有些地方对合理的价格调整也望而却步，有的地方则出现失策，导致价格调整政策反复。

价格调整滞后事出有因

总体来说，第一批17个试点城市中有7个全面取消了药品加成，尚有5个未开展城市公立医院医疗服务价格调整；第二批17个试点城市中有6个城市所有公立医院取消了药品加成，只有4个城市（三明、宁波、南充、珠海）正式发布了配套文件并在全市公立医院全面实施价格调整（截至2015年3月）。根据调研和研究，归纳医疗服务价格调整滞后的原因主要有以下几方面：

1.取消药品加成以及价格调整还未全部推开。医疗服务价格调整是取消药品加成造成政策性亏损的补偿机制中的一环，由于补偿机制中另一来源为政府财政投入，因此部分试点未取消药品加成，缺乏服务价格调整空间。

2.已经调整价格的在上调空间、幅度、结构上仍有问题。受药品和耗材价格以及药占比居高不下的影响，医疗服务价格上调空间有限，服务价格扭曲问题仍存在，价格对医务人员行为的正向激励作用未能充分体现。

3.价格调整依据较薄弱，测算精度不够。多数地方仅是基于近几年数据预测药品零差价后减少的收入，成本比例核算粗糙，也没有建立动态调整机制。

4.公立医院投入补偿机制尚不健全，如何持续更是难题。目前公立医院政府投入补偿水平普遍较低，如果价格调整后医务人员收入不增反降，对其积极性是极大的打击；如果患者负担无法得到控制，会进一步加剧医患矛盾。另外，根据第一批长达5年的试点经验，财政补助的持续性是一个难题。

5.价格调整与医保衔接需要精心平衡。多数试点使用医保报销提升的诊疗费，导致不少地方诊疗费患者自负部分与基层医疗卫生机构相差不大甚至低于基层，刺激了患者上行就医，不利于建立分级诊疗格局。也有的城市价格调整上升部分医保纳入报销有限或者考虑不周，导致患者负担明显加重。

6.价格调整与相关部门、机构间联动机制不健全，协调不顺畅。由于价格调整改革非常敏感，关联各方利益，也需要卫生部门和物价、医保等部门协同合作，面临不少挑战，试点“改不动”问题较普遍，决策层存在畏难情绪。

7.同城医疗机构价格调整问题有待解决。对于省会城市和直辖市来说，市内医疗机构隶属关系复杂，目前对于取消药品加成、调整服务价格等工作局限在市属医院开展的情况下，一旦实行，同城不同医院执行不同的药价、服务价格政策，势必改变目前患者的流向，容易出现“洼地”和“孤岛”效应，不利于改革和发展，同步推行属地医疗机构价格调整势在必行。

8.价格调整是否听证还有争议。部分试点城市认为医疗服务价格调整需要使用召开听证会或提交当地人大会讨论的形式来进行，导致价格调整迟迟未实行。

六个技术难点仍待克服

1.把握调整的时机，选好实施的窗口期。一般来说，医疗服务价格调整应避免在物价上涨时期调整。应该选择在政府投入加大、重大政策实行时段，如取消药品加成在集中招标采购取得成效时推出，如此才能够充分利用调整空间实现顺势而为。从目前看，在药品零差价或者医药分开时进行医疗服务价格调整是最佳时机，也是重要的配套措施，是医院综合改革的“组合拳”，试点城市把握时机，才能顺利通过调价关。

2.医疗服务价格调整要不要走听证程序的问题。我国已经建立了一套价格听证制度，查阅2002年以来有关全国价格听证的资料发现，大多数价格听证以涨价告终。具体实行中，价格听证效果不明显、原始资料不可信、听证代表的代表性和专业性不够等问题，使得我国价格听证浪费了社会财富又收效甚微，效率严重低下。笔者认为，目前医疗服务价格调整仅在结构调整、总量总水平不变、对患者有保障机制、不会增加患者负担的情况下，从改革的实践经验看，可以不需要听证；如果有些价格调整对特殊患者群体影响很大或者是单纯往上调价，则需要听证程序。但是，不论是否听证，价格调整容易引起反响，都需要加大宣传力度。

3.调价依据以及必要的测算。我国医疗服务的价格是由国家价格和卫生等主管部门制定医疗服务价格项目和定价依据，再由地方省级价格和卫生部门确定其辖区内医疗卫生项目基准价格及变动幅度，对医疗服务价格制定方法采用“成本分摊，按项目收费”的定价方法，价格形成的基本原则是以对医疗服务的成本测算为基础，并根据成本补偿和利益补偿等因素进行一系列的调整。笔者认为，作成本测算是必要的，但是并不充分，调整医疗服务价格是对取消药品加成带来政策性亏损的补偿，不仅要作成本测算，更应作利益相关方的成本分担测算和调整红利分享测算，3个方面测算应该同步进行。

4.调整幅度如何确定。医疗服务价格调整虽是作为取消药品加成后的补偿机制，但也要综合考虑多方面因素：既要弥补医院经费缺口，又要兼顾医保总额控制和患者、社会承受能力，应根据各地情况分别确定。如果政府投入增大，医药分开带来调价空间大，则调整幅度相应要大；反之亦然。总体来说，应在不让患者感觉到负担、带来极大风险的前提下合理确定调整幅度。

5.专业团队的技术支持。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和国家卫生计生委下发的《2015年卫生计生工作要点》等都提到需要决策咨询，需要发挥公共政策专家作用，重要决策需要专家专业团队的技术支持。医疗服务价格调整涉及方面很广，合理的方案制定难度更大。如部分试点城市相关人员普遍认为，医疗服务价格调整带来的结果无法预知，导致医疗服务价格调整迟迟未实行，阻碍了改革进程。为此，亟待卫生政策、卫生经济研究方面的专家作为试点城市改革的技术支撑，参与试点城市改革政策的可行性论证和地方配套政策、方案的制定。

6.开发和推广医疗服务价格调整工具。尽管医疗服务价格调整的政策已经明确，但是各地试点在制定医疗服务价格调整方案时难免会遇到困难，因此笔者建议有关部门不仅要给予政策支持，还应该指导开发相应的政策执行工具，为试点地区顺利进行价格改革提供技术支持。 

（作者单位：中国人民大学医改研究中心）

上海打造公共卫生体系“4.0版”【据健康报2015年10月20日讯】 （特约记者 宋琼芳）近日，上海市政府召开公共卫生三年行动计划（2015—2017年）启动大会。新一轮公共卫生三年行动计划将全力推动5方面38个建设项目，完善职责明晰且预防—干预—诊治衔接有序的医防融合疾病综合防治服务体系，并落实以健康云平台和健康自主管理为支撑的机构分级协同、公众主动积极的健康全程管理。

自2003年全球暴发SARS疫情后，上海市政府已连续启动并实施了3轮9年的“上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划”。尤其在第三轮行动中，上海以脑卒中防治三级网络为试点，探索医防融合、全程管理的慢性病防控模式，建立市级和区县脑卒中临床救治中心，编织区域脑卒中预防—干预—诊治三级网络，构建起健康教育—筛查—健康管理—干预—治疗—转诊—危重抢救的脑卒中预防和救治服务体系框架，获得良好成效。

在此基础上，新一轮行动将继续深化这一模式，将慢性病管理进一步拓展至糖尿病、慢性肾病、肿瘤、低视力等4类人群，在健康信息网基础上，打造健康云平台，构建疾病综合防治服务管理体系。居民在任何医疗机构就诊，一旦确诊，其相关信息就会送至所在社区，由家庭医生及时掌握信息，开展慢性病管理。同时，通过相关疾病的APP软件开发，在居民、社区医生、上级医疗机构之间构建起互联互通的健康管理模式，居民可通过APP软件进行自主管理，同时也可将自身情况及时传递给家庭医生，家庭医生可根据居民情况与上级医疗机构的医生进行沟通、会诊及双向转诊。

目前，健康云平台已在上海几个区内试点，未来将在全市推行。上海将在新一轮公共卫生行动计划中，通过机构分级协同，打通临床医疗机构与社区之间的隔阂；同时依托“互联网+”，让居民逐渐建立起健康自主管理意识。通过一系列慢性病管理，最终实现健康全程管理。

河南省推进医保支付制度改革

一、主要做法

（一）扎实开展单病种分组付费，提升医疗服务质量。河南省充分发挥世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目的创新带动作用，按照“分级定价、定额包干，动态调整、变异控制，分级监管、绩效支付”的模式，在全省县乡推行单病种分组付费改革。目前，息县、宜阳、武陟等县（市）单病种分组付费已达到380多个病种（治疗方式）。一是筛选疾病，优化路径。指导各地对县、乡两级医疗卫生机构前3年住院病种进行统计，分析不同病种住院人次和费用情况，根据疾病谱顺位，优先选择常见病、多发病纳入改革范围，鼓励开展复杂病种及大额费用病种的单病种分组付费，按照“先易后难、梯次推进”的思路，逐步扩大病种数量。研究制定“本土化”临床路径，将各病种分成A、B、C三组，分别制定临床路径。A组针对无合并症或有轻微的合并症者，比例原则上控制在70%以上；B组针对有较严重的合并症，比例原则上控制在20%以内；C组针对病情非常复杂或出现严重并发症者，原则上控制在10%以内。二是价格谈判，协议约束。依据审核确定的临床路径，医保部门与医疗机构之间按照“尊重现实、保证质量，合理控制、动态调整，患者优先、各方兼顾”的原则，对A、B组路径价格进行谈判。各病种A、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。价格谈定后与医疗机构签订实施协议，及时向社会公开。三是绩效考核，综合监管。指导各定点医疗机构完善内部激励机制，制定考核细则，将考核结果与绩效分配挂钩，因成本控制而增加的收益，分配重点向质量好、绩效优的科室和个人倾斜，体现多劳多得，优劳优酬。院、科两级质控员对路径跳转、诊疗质量进行监管。医保部门对住院病种的路径跳转及诊疗规范执行情况开展外部监管，重点对跳转到B、C路径的病例进行抽查审核。四是县域联合，优势互补。通过建立“县带乡、乡管村”县域医疗联合，探索“路径分级、服务同质、合同管理、绩效支付”的县乡村协作医疗服务模式，推动优质医疗资源下沉，实现群众方便、省钱、放心、舒心就医。 

（二）探索定额补偿办法，引导群众理性有序就医。河南省为引导常见病、多发病患者理性有序就医，减轻患者就医负担，在单病种分组付费的基础上，又筛选25个常见病种实行定额补偿，引导患者自愿选择到基层就医。减化转诊手续，患者无论在哪一级医疗机构，均按照统一补偿标准，“一口价”给予报销。对到县域外就医的患者，只在统筹地区医保部门备案，不再开转诊证明，出院时进行定额补偿。

（三）完善总额控制办法，确保医保基金运行安全。河南省认真解决各地在总额控制推行中存在的简单分切医保基金、个别医疗机构推诿病人等问题，从省级层面上对政策体系进行了规范完善。一是合理测算，优化方案。严格落实基金收支预算编制制度，公开总额控制指标，建立完善“病历审核结果、住院门诊比、同城不同参保人群住院费用比较、同级同类医院次均费用比较、个人负担比例、次均住院费用、新增服务量、新技术开展”等指标体系，对预分额度测算及年终决算方案进行优化，公开“蛋糕”大小，透明“蛋糕”切分。二是谈判协商，风险分担。医保部门与定点医疗机构之间，共同协商解决运行中存在的问题和分歧。年初预拨时，通过谈判，综合考量次均费用合理升幅、床位使用率、开放床位数、新增诊疗项目、上年度资金使用情况，协商确定当年总额控制额度，签订服务合同，结合考核情况进行年终决算。三是完善监管，奖优罚劣。医保部门严格落实事前沟通指导、事中实时监控、事后病历抽审和预警约谈等制度，每月下发重要指标告知书，通报各定点医疗机构重要指标运行及日常管理情况，对异常指标提出预警，对问题较多的进行约谈。

二、取得的成效 

目前，河南省支付制度改革取得了“一个控制、两个转变、三个提升”的初步成效： 

一个控制。控制医疗费用的过快增长，缓解医保基金透支的压力，确保医保制度的平稳运行。2014年单病种分组付费治疗35.2万余例，次均住院费用比同病种按项目付费降低14.96%，次均住院日6.4天，同比缩短1.4天。 

 两个转变。一是医保部门监管的重点发生转变。医保费用结算方式由“后付制”转变为“预付制”，医保部门由“支付方”转变为“购买方”，对医疗机构的监管由静态监管转变为实时监管，监管的重点由服务过度向服务“缩水”转变，监管的范畴由医疗机构延伸到医务人员的诊疗行为。二是医疗机构的诊疗行为发生了转变。医疗机构更加注重规范诊疗行为和诊疗方式，在临床路径和单病种质量控制管理上更加严格和规范。基本药物使用率提高40%以上，大型设备检查阳性率75%以上。 

三个提升。一是提升医保基金的使用效率。有效遏制医疗机构开大处方、滥检查、门诊转住院、挂床住院等不规范医疗服务行为，改变了群众有病就去大医院的就医习惯，促进了分级诊疗，提升了医保基金的使用效率。二是提升医疗机构的精细化管理水平。增强医院内部管理的主动性，促进医院内部运行机制的改进和完善，提升医疗机构管理层次，优化医疗机构收入结构，诊疗费用上升13.9个百分点，检查费用下降4.8个百分点，药品费用下降18.2个百分点。三是提升参保（合）人员实际受益水平。通过医保调节作用，迫使医疗机构想法为参保（合）人员提供相对合理、价廉、质优的医疗服务，虚高的医疗费用正在逐步降下来，医保基金“共济性”的功能得以更好地发挥。