为了让全民医保的梦想照进现实，无论是世界人口最多的中国，还是西方经济发达国家，都在努力探索一条适合本国国情和经济发展的医疗体系改革之路。当然，国情不同，需要不一样的破解之术。

近年来，美国医改备受世界关注，美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保障的国家，而医疗花费却是世界上最贵的。2010年3月23日，奥巴马正式签署医改法案。今后10年，美国政府将投入9400亿美元，把3200万人纳入医保体系，将覆盖率从85％提升至95％，接近全民医保。

同美国一样，其他国家也根据本国的实际情况，探索符合本国国情的 医改 。

美国医疗保险高度市场化

美国为什么要医改 ？美国医改要改什么？参议院通过了奥巴马支持的 医改 法案能否从根本上解决美国看病难、看病贵问题？

从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年。美国政府曾经每年投入高达2万亿美元的医保资金，却有近5000万人没有医疗保险。而参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过 霸王条款 拒付保险费用的问题。因此，建立一个覆盖全民的医疗保险体系是美国多届总统的执政议题，也是现任总统奥巴马上台前的竞选承诺。

这份被称为60多年来美国最全面的医疗改革法案主要有三个目标：全民医保、降低成本、削减赤字。正是这三点引起了激烈的争论。焦点集中在，全民医保会不会冲击美国 自由市场 价值观；降低医保成本是否会增加民众的税收负担；为了削减赤字而推出这个庞大的医改计划，其本身将增加多少赤字。因此，美国医改遭遇了政治、经济、利益集团等多方面的挑战。

在美国，医疗资源高度商业化，政府主要通过拨款资助、税务优惠等方式，对医疗资源实施补贴和调配。

美国并没有覆盖全民的公共医疗保障体系，国民的医疗保障除享受 医疗保健 医疗救助 军人医保 和 儿童保健 等联邦医保计划，以及一些地方性医保计划外，主要依靠企业和雇员共同负担的商业医疗保险。

医疗保健 计划的覆盖面，包括65岁以上老人，以及部分有特殊慢性疾病的65岁以下患者； 医疗救助 计划覆盖有未成年人、老人、残疾人的低收入家庭； 儿童保健 计划则覆盖父母无资格申请 医疗救助 计划的低收入家庭儿童，此外，对急诊和一些特殊群体，也有一定的政府扶持。据统计，美国政府保险覆盖率约27%，商业保险覆盖率约60%，剩下的则无任何保险覆盖。

美国拥有全球最昂贵、规模最大的医疗系统，但 新医改 前，美国仍有4700万人没有医疗保险，占总人口的16%，另外陆续进入退休年龄的一代医保花费巨大，美国政府预计，若不改革，今后医疗开支平均每年将增长6.2%。照此趋势发展，到2020年之后，美国财政收入将难以支付庞大的医疗开支。

对于业界和民众而言，美国新医改让人欢喜让人愁，欢喜的是没有医保的美国中低产阶级。发愁的则是一批高收入人群，他们将被征收更多的所得税，用于政府补贴低收入者的医保费用；另一批发愁的群体是医生、医院和制药公司。他们可能会失去一部分医疗收入，因为改革后的体系会限制一些医疗成本。

但新医改方案作为对美国固有医疗保险体制性冲突的弥合，提出了医疗保险依然主要由市场去做，政府给予财政和税收支持，只有当实在不能从保险公司买到保险产品时，政府才能提供，这一做法无疑又巩固了市场在提供全民医疗保险方面的主体性地位；而作为一种妥协，政府将加强监管，通过设立费率管理机制来控制费率，政府规定保险公司提供 基本服务包 ，同时强制保险公司接纳已有病史的参保者，这种弥合并没有动摇以往政府只管老人、儿童、穷人的医疗保障，而市场负责提供大部分人医疗保险的格局。

奥巴马称，改革要建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。减轻企业压力的同时，创造就业岗位，让医疗系统和整体经济更为强健。

加拿大全民免费医保制度

与西方其他国家不同的是，加拿大的全民免费医疗保险制度，被视为世界上最好的医保体制之一。加入医疗保险后的公民和永久居民持医疗磁卡，看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。

加拿大是一个联邦制国家，医疗保险制度始建于1962年，1971年全面实行。1984年，联邦政府通过国家立法，出台了《卫生保健法案》，规定了医疗保险的五项基本原则：一是统一性，即所有省和地区必须建立医疗保险制度，包括所有必需的医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；三是可及性，即人人平等，不管贫富差距、健康状况，所有国民都享受同等的服务项目和条件，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所；四是方便性，即国民在国内任何省或地区看病，都同样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用，管理成本因单一支付而降低。

所以，一般而言，加拿大人不存在看不起病的问题。法案规定，联邦政府主要负责医疗保险的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，而医疗保险的日常服务则由各省、区自行负责，费用则由联邦和各省、区分担，联邦政府每年直接从国家税收中向各省、区划拨部分经费，主要用于医院基本支出。

在加拿大，95%以上的医院由政府开办，且属非盈利性，但所有的医生都是独立的个体行医者，享有高度的自主权。医生与医院之间只有业务协作关系，而无经济关系。大部分医生是以 项目 费用 的形式获得酬金。即每一种医疗服务项目被冠以固定的酬金，医生根据其提供的服务项目的种类和数量获取酬金，也有的医生是通过工资或其他方式获得酬金。因此，医院有控制总费用的责任，医院有权控制每天的床位数目以及医疗工作人员的搭配。另外，联邦政府还监督各省、自治区政府严格按照《卫生保健法》的要求提供适宜的医疗服务，否则，联邦政府对所资助的经费予以适当的罚扣。

也就是说，加拿大全民医疗保障系统是在政府财政资助下，由私人提供具体医疗保健服务的医疗保障体系，即市场经济和加强政府参与相结合的管理模式。同时，它通过税收作为资助医疗财政的途径避免了建立不同缴费方法所带来的问题。

另外，为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的 药物保险计划 。加拿大政府还鼓励各公司或机构以集体福利的形式参加医药保险制度。对于免费的全民医疗保险所不能涵盖的医疗服务，则需选择非政府提供的医疗健康保险。

但随着联邦政府财政投入比例的下降，各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重。加拿大多数雇主为雇员购买补充医疗保险，作为雇员的一种福利。

当然，加拿大的全民医疗保险体制也并非完美无缺。上世纪90年代以来，医疗开支暴涨、医疗设备落后、供需矛盾突出、候诊时间之长等一些体制性弊端也日渐显现，需要不断改革。

欧洲医保制度历史悠久

在欧洲，医疗保险制度历史较久，可追溯到中世纪。当时技术工人基鲁特就提出实行健康保险的建议。在19世纪，工厂有了很大的发展，工人自发地组织起互助团体，并筹集了互助基金。这种互助形式得到了政府的支持与援助，但不受政府领导。当时互助团体为患病工人提供医疗费和药费，对很贫困的工人还提供生活补助费。

德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，在1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。这三项立法对德国，也对世界许多国家的社会保障制度的发展产生了重要影响。

特别是1883年，德国通过的疾病保险法规定，低工资的工人必须参加互助会，再由互助会提供医疗保险金。当时多数工人都参加了当地工厂组织的互助会，没有互助会的工厂由政府出面组织互助会。不久，欧洲的一些国家如比利时、奥地利等国也实行了这种办法。工人生病就可以到指定的诊所看病、到私人药房取药，也有到教会医院看病取药的，然后由保险团体提供医疗费用。当然，健康保险机构要与医生、药房签订相应的合同，明确收费标准等。对于一些少数工资高的工人，参加健康保险可以自愿选择，即可以参加低工资的健康保险，也可以参加高工资的医疗保险。1910年这种医疗保险制度扩大到北欧一些国家。1922年日本也采用了类似的健康保险方式。

后来，欧洲的健康保险制度扩大到巴西、厄瓜多尔等国家。

经过100多年的发展，德国一直把社会福利作为国家制度的一项基本原则，德国的社会保障制度开支一度占GDP的33.3%以上，其中1/3的资金用于法定养老保险开支，1/5以上的资金用于法定医疗保险开支。

同世界上其他发达国家一样，德国医疗保险也面临严峻的财政赤字。为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案，包括扩大缴费基数，住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元，取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。

法国的医疗保险制度形成于1956年，民众的医疗保险分基本医疗保险和补充保险两种。基本医疗保险是覆盖面最广的保险，在医疗保险这一项，国家一般报销70%比例的医疗费，剩余部分由自己购买的补充保险给付。

前段时间高烧，连就诊加开药一共花去50多欧元，还得住院打点滴和吃药，幸好我当时买了100%的学生保险以及互助保险。刨去所有报销之后发现，我自己只支付8欧元。 一位旅法留学生姜小姐说。

此外，法国另有为公务员和军人，铁路、公交、水电局职工等高风险或特殊工种人员设立的特殊保险种。

在法国，孩子一出生就有健康手册，这个手册跟随一生，每次看病都要带着，以便医生记录就诊情况。在给孩子办理入托、入学等一些重要事情时，有关部门都要这些复印件，以此证明父母是否尽职等等。

2001年，世界卫生组织把 世界最佳医疗保健组织 的称号授予了法国，原因是法国的医疗体系涵盖全民，医疗保健提供者尽职尽责，医患双方都享有自由，而且法国人口健康长寿指数居于世界前列。

当然，这种医保制度每年同样给政府带来巨额财政赤字，2007年，财政赤字高达117亿欧元。为此，法国政府大伤脑筋，采取多项改革措施以尽量减少财政赤字，但既得利益者不愿意放弃他们的利益，改革如何进行，还需政府和民众艰难博弈。