随着医疗改革的深入，我国医疗卫生体系中的积弊逐步显现。医疗资源集中的大医院人满为患，基层医疗机构难以发挥作用，群众看病难;医药、医疗和医保缺乏有效衔接，群众看病贵，两方面因素直接推高医患矛盾。分级诊疗制度的推行被视为解决上述问题的有效方法。分级诊疗的在一些发达国家已经非常成熟，但在我国的发展还方兴未艾，在推行分级诊疗的过程中我们一方面可以借鉴一些发达国家的经验，另一方面仍然要进一步模式，制定出真正具有“中国特色”的分级诊疗模式。

一、建立分级诊疗制度，形成全新就医格局

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，将无序的就医过程变为有序的就医过程，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的新的医疗就诊格局。这需要进行四个层面的设计与安排：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

1.基层首诊，即常见病、多发病患者首先到基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)就诊，并由首诊全科医生根据病情确定是否需要转诊。

2.双向转诊，即需转诊患者原则上按照基层、二级、三级医疗机构的顺序逐级转诊，急危重症患者可以越级向上转诊，常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。

3.急慢分治，即急危重症、疑难杂症患者可以直接到二级以上医院就诊，常见病、多发病、慢性病患者优先在基层医疗机构就诊，并及时从大型医院向下转诊。

4.上下联动，即引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

二、各国分级诊疗制度大不相同

分级诊疗并非我国首创，国际上早有先例，但模式各不相同。英国采取的是完全由政府主导的NHS(国民卫生服务)制度，该制度把全科医生和医疗机构作为并行的医疗服务板块进行设计。美国通过“管理式医疗”，引入第三方管理，利用保险公司以及健康组织对费用进行约束，倒逼患者留在基层就医。日本则是通过划分三级医疗圈，进行医疗资源配置，通过对医保机构的激励和约束来实现分级诊疗。

2.1英国：由政府主导的NHS体系

英国是最早实行分级诊疗的西方国家之一，其独特的NHS体系一直承担着保障英国人民医疗保健的重任。NHS的经费来源于税收，是英国社会福利制度的最大项目开支。

英国的医疗体系实行分层制度，大致分为两大层次：

第一层次是以社区为主的基层医疗服务，提供方为社区诊所，服务包括初级保健和病人转诊服务等;

第二层次医疗以医院为主，服务包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。

英国法律规定，公民或是持有6个月以上签证的外国公民必须在最近的社区诊所签约家庭医生。非紧急情况下，社区居民生病后必须首先去看全科医生，由全科医生决定后续的治疗方案，并决定患者是否可以高一层级的服务。

英国具有规范的全科医生管理制度，全科医生要经过系统、规范化的培养，入行门槛较高，准入考核也相当严格。此外，丰厚的薪金稳定了全科医生的数量，保证了基层医疗卫生机构的服务能力。

然而，英国的NHS也存在两大问题：一是资金不足，二是效率低下。随着英国国民人口的增加和对健康质量要求的提高，医疗服务远远供不应求，大型手术的预约耗时在一年以上。医护人员工作超时以及加班费用的削减，也导致英国医生数次罢工。

虽然改革NHS的呼声一直很高，但至今都没有方案能有效解决问题。在今年英国脱欧公投的宣传上，脱欧派最大的论据便是可以将缴纳给欧盟的会费转投到NHS，足见NHS运行的问题之重。

2.2美国：家庭医生与商业保险共同作用

在美国，家庭医生制度被称为医疗卫生体系的“守门人”制度。美国家庭医生的数量占医生总数的80%以上，作为初级医疗服务承担着分流了大部分病人。

家庭医生对患者进行初步诊疗，并根据需要将病人转诊到专科医生处就医。除此之外，家庭医生负责每年1-2次对所负责的家庭成员进行健康体检。通过定期体检和详细的记录，家庭医生可以掌握每个人的健康情况。在需要转诊的时候，也可以及时让相应的专科医生全面掌握患者的健康情况。

除家庭医生外，美国拥有十分发达的商业保险体系。美国私人医疗保险主要包括HMO(健康维护组织)和PPO(优选医疗机构保险)两类。根据美国保险政策的要求，购买HMO保险的病人看病首先要找自己的家庭医生，如果家庭医生认为有必要，会将患者转诊给专科医生做进一步的检查和诊疗;如果病情需要住院治疗时，家庭医生或专科医生会联系合作医院将患者转入治疗;当病情缓解后，病人再转回医生诊所复诊。而购买PPO保险最大的不同，在于病人可以不用通过家庭医生转诊，就能直接看专科医生，尽管如此，绝大多数的PPO客户也都为自己找了家庭医生并更愿意由他们来协助转诊，而这归功于家庭医生在美国医疗体系中扮演的重要角色。

表1：美国私人医疗保险比较

美国的医疗保险引导患者就诊习惯最主要的办法就是差异化的报销比例。这种差异主要体现在医生和医院是否在保险覆盖的网络中，以及患者是否通过自己的家庭医生转诊。

此外，转诊能够顺利进行的另一个前提条件是社区内的医生能够对疾病做出基本的判断和了解，不导致误诊的发生。家庭医生需要对患者的基本情况进行了解并进行初步的确诊，除了必须的基础信息外，转诊单上还需要具备“诊断/ICD”的信息。也就是说，转诊的医生已经有初步的诊断，需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。

2.3日本：建立三级医疗圈

日本的分级诊疗制度的运行与英国完全相反：一是没有建立全科医生制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划;二是医疗费用不再免费，而是选择国民和政府共同承担，加入了医疗保险的日本国民看病时只需自付30%的医药费，这样日本国民并不需要缴纳过高的保险费或消费税，日本政府也没有因为医疗支出过多而背上过于沉重的财政负担。

日本根据人口数量、地理环境、交通便利程度等因素，适度打破行政区划，设定了层级明确、功能协调的三级医疗圈。三级医疗圈包括一次(初期)医疗圈、二次医疗圈(全国约360个)、三次医疗圈(全国约50个)。

一次医疗圈原则上以市町村(最低的行政层级)为单位，为居民提供便捷的门诊服务。

二次医疗圈根据交通状况、人口密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，医院主要提供住院服务。

三次医疗圈原则上以都道府县(除北海道、长野县有两个以上三次医疗圈)为单位设立，区域中心医院主要提供高精尖住院服务(如器官移植、先天性胆管闭锁等罕见疾病、急性中毒等)，除转诊外基本上没有门诊服务。

日本的医院按照功能分类，主要包括特定机能医院、地域医疗支援医院、中小型医院、疗养型医院、精神病医院、结核病医院等。其中，地域医疗支援医院的定位是区域医疗中心。

在制度保障方面，日本通过财政双向调控，对医院端和患者端都有严格的激励与约束。在医院端，日本规定地域医疗支援医院要符合14项条件，确认符合将获得相应的财政专项补助和医疗收费加算。对患者的话，除了急诊外，患者都需要凭诊所医生的介绍信才能到上一级的医疗机构治疗。如果患者跳过一次医疗圈而直接选择二、三次医疗圈治疗，除全部自费外，还需缴纳一笔额外费用，一般为3000日元至5000日元。因此，日本患者一般首选一次医疗圈的私人诊所或地域内的中小病院作为初级医疗保健机构，再由一次医疗圈内的医疗机构开出转诊文书，向上级地域医疗机构转诊。

目前，日本的双向转诊包含三类：

一是诊所间的转诊。日本很多诊所的专科能力很强，诊所间会在地域内进行转诊。

二是医院与诊所间的双向转诊。一般地域医疗支援医院和特定机能医院都成立“病诊连携室”或“地域医疗连携室”，通过传真、电话、网络等与诊所间进行预约、转诊等。

三是医疗机构与养老康复机构间转诊。日本养老服务机构种类繁多、层次分明，但病人在医院康复期后，或者养老康复后病情加重等，可以在两级机构间转诊。

日本医疗体制同样面临问题：部分地区医生资源不足。一直以来，医生在日本是收入最高的职业之一，历史上一度出现医学生激增的现象，为了防止医生过多导致医疗机构间竞争过激，日本在上世纪八十年代开始大幅削减医学生名额，这导致目前日本某些地区医生资源的缺乏。

三、探索具有中国特色的分级诊疗制度

国际上的分级诊疗模式虽多，但并没有哪一种是完全符合中国国情，它们仅具有参考作用。要建立符合中国特色的分级诊疗制度，并非一朝一夕能完成的，不仅需要政策上的配合，还要考虑到群众的接受水平。所幸目前，我们已经能够看到一些政策上的推进。

2015年9月，国家首次发布了专门针对分级诊疗的政策文件——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，对分级诊疗制度提出了具体规划和目标：2015年，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点;到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升;到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。该意见对分级诊疗制度在全国范围的铺开推广具有里程碑式的意义。

此后，国家卫计委确立以高血压、糖尿病两种慢病作为试点开展分级诊疗工作，确定今年将在70%左右的地市开展试点分级诊疗，试点地区高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到30%以上;到2016年底，城市家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上;并要新制修订50个疾病的临床路径，力争全部三级医院、80%以上的二级医院开展临床路径管理工作，分级诊疗迈出更明确的一步。

表2：分级诊疗政策梳理

四、实施分级诊疗的难点与痛点

在推行分级诊疗的过程中存在着诸多阻力，使得其进度及效率低于预期，这些阻力也成为我国推行分级诊疗不被看好的原因。

1、基层医疗资源匮乏。行政等级制的医疗服务体系，形成于计划经济时代。当时，一切资源都掌握在公立机构手中，财政拨款维持机构运营。行政级别越高，所获资源越丰富，这也导致资源向大城市积聚。作为分级诊疗中的第一环节，基层医疗资源匮乏，使得居民宁可自掏腰包也要齐聚大医院。这是当前我国分级诊疗制度的症结，需要国家在财政上予以大力支持。

2、优秀人才难以下沉。一方面，由于我国医院的等级制度，大城市公立医院无论在发展机会还是薪资上，都强于基层医疗机构，为自身前途发展考虑，优秀人才不愿转向基层;另一方面，虽然多点执业政策出台，但部分医院私底下对医生进行限制也阻碍了医生资源的下沉，医生从“单位人”到“社会人”的转变仍需要一定时间。

3、医保政策仍待完善。我国医保基金日渐收不抵支，难以配合分级诊疗的推行。在完善基层医疗资源建设的基础上，政府仍需要配套的、具备充分激励性的医保政策鼓励患者进行社区首诊。

五、分级诊疗利好的行业

虽然分级诊疗的推行及落地还需要漫长的时间磨砺，但国家政策已为我们描画好分级诊疗的大致框架，各地也纷纷开始实行试点工作。在分级诊疗的推进中，我们不难看出，医药行业的部分子版块将优先受益。

5.1慢病管理与养老服务

只有在分级诊疗制度下，有效的慢病管理才能得以实现。在慢病患者积攒到一定数量后，相关的慢病管理服务才具有经济上的可持续性。大量的慢病患者积累到基层，给相关机构带来更多机会，养老机构及周边药房将受益，相关标的：宜华健康、益丰药房。

5.2基础医疗耗材和家庭医疗器械

分级诊疗制度的建设增加了医疗服务的可及性，会进一步释放医疗需求。对于医疗耗材，基础医疗会更倾向于使用大宗耗材和质优价廉的耗材，这对医疗耗材的市场结构会产生深远的影响，同时，家庭医疗器械的销量也将增加，相关标的：三鑫医疗、鱼跃医疗。

5.3医疗信息化

分级诊疗制度的推行和实施离不开医疗信息化的建设。一方面需要实现电子病历的共享，使患者转诊时更加方便;另一方面是提升远程医疗服务的能力，实现跨区域的医疗资源贡献。目前，我国医疗信息化建设项目仍以初步的类似电子病历等业务为主，相关标的：卫宁健康，思创医惠。

5.4第三方服务机构

分级诊疗的推行，将会有利于第三方服务机构的发展。患者由大型三级医院分流到基层，基层医院的业务增量将有效推动第三方诊断，连锁药店等业务的发展，相关标的：迪安诊断、老百姓。

5.5深耕基层的药企

医改的大背景下，医药工业企业整体的利润被压缩，但分级诊疗的推行，将慢病资源集中到基层，预计注重基层医院渠道铺设和基层医生资源积累的医药工业企业将获益，最具代表性的是产品主攻糖尿病的通化东宝。

总结

我国建立分级诊疗制度，现阶段不宜强制推行。若采用行政命令强制基层首诊，则会置患者的利益于不顾，与分级诊疗的初衷背道而驰。应基于实际情况，主动采取激励措施，引导患者有序就医。比如从医保报销方面，可以对基层医疗进行大比例或全额报销，而减少对大医院的报销比例;从转诊方面，避免重复检查，提供转诊便利。当然，最基本的问题还是需要解决医疗资源的不平衡以及优秀人员的培养，使患者心甘情愿流向基层。我们预计分级诊疗制度的建立及落地较漫长，可能会经过数次试错的过程，但其中存在的投资机会却不容忽视，长期来说我们看好慢病管理及第三方服务机构的发展。