在中国，曾有一些洋天使的名字让我们耳熟能详，白求恩、马海德、柯隶华、傅莱……他们曾以大无畏的精神和高度的人道主义热情将自己奉献于这块沃土。不久前我们接到理查德傅莱先生的儿子小傅莱先生的一封信，让我们体会到尽管肤色不同，但对中国的爱却同样深沉。 小傅莱先生是中国籍，但他行走于中德两国。他特别致信本报，希望能让中国医生能够认识到医改是世界难题，看待中国医改需要更客观的态度和视角，并授权本报独家发表其文章，与广大医师朋友交流。

中国经过三十年来的改革开放，科学技术和文化经济都有了巨大的变化，人们的生活水平和健康状况得到不断提高，医疗制度也有了许多的重大改革。但今天人们还是普遍地感到看病贵、看病难，医生与患者之间的关系也变得越来越紧张。我看到许多老前辈和我父亲他们所开创的新中国人民医疗卫生事业，以白求恩、柯棣华作为医务人员的光辉典范；而今医生与病人之间竟然没有了信任，医患双方形成相互对立的局面。对此，我感到很不安。

看病难、看病贵中德情况相当

此刻，我不由得要回头看看德国今天的医疗状况和医患间的关系。

德国是世界上最早实行社会医疗保险制度的国家之一，至今已有130年的医保历史。同时，德国也是世界上经济最发达、医疗医药技术水平最高的国家之一。今天在德国就诊的情况要比在中国好许多，但看病难、医保贵、医患之间的冲突纠纷、不断上升的医疗事故比例以及一些医疗医药界的腐败现象和丑闻事件等等，同样也是社会最突出的矛盾之一。所以德国的医改问题，始终是国会朝野争执的主要议题，是各党派竞选纲要的首选，也是选民们最为关心的民生利益之一。随着国家社会和经济状况的不断变化、代表不同社会群体利益的执政党上台又下台、医疗医药技术的不断发展、以及许多其他因素，致使医疗改革翻来覆去地不断变化、深化和细化，医保条款亦反复修改和更换，渐渐形成一个非常庞大和复杂的体系。

欧洲人在二战后更加重视健康问题。人们常说：“健康不是人的所有，没有健康，人所有的都没有。”现今，德国人均医生数要比中国高2.5倍，每年人均医疗费用高达3.5万元人民币，占国民生产总值近12%，而且年均增长率高于3%，其国民生产总值的年均增长率却远低于3%。德国人每年人均就诊约20次，每年医保承担的人均药费高达4000元人民币。尽管德国的医疗医药技术处于世界的领先地位，并为世界的医疗医药事业做出了许多的重大贡献，尽管德国政府及纳税人为医疗健康卫生事业做了如此多的投入，但人们对看病就医却越来越不满意。

今天在德国，医生给患者的时间越来越少。预约诊所医生看病需要很多天，看病候诊时还要再等上很长的时间。大量检验单代替了医患间的对话，患者还未陈述完病情，医生就已站了起来。不仅如此，需要患者自费治疗的项目和自费的药品，也越来越繁多和越来越贵，医疗事故逐年增加。而另一面，在德国医院里工作的医生，工作压力同样越来越大，部分医生每星期的工作时间竟高达80个小时（2011年德国人每周平均工作时间是40.6小时），但其工资却并不高，特别是年轻医生。所以德国有1/3的医生想改行放弃行医，有2/3的医生不愿让自己的子女继承自己的衣钵，还有一些医生甚至离开了德国到国外去工作，乡村边远地区医生短缺。为了提高医院医生的工资，德国的医院行业联盟，年年都要组织举行全国性的大规模罢工

不管是在德国、中国还是世界的大部分国家，随着现代社会的不断发展，国民对医疗服务的要求越来越高，给予政府的压力也越来越大。在很长的一个历史时期内，医改无疑是我们社会的一个主题和难关，是政党执政中的一个非常重要的任务。

德国医改更关注弱势群体

德国虽说不是社会主义国家，但在医改这个重大的民生问题上，国家、政党都必须顾及社会以及选民们的利益和呼声。医改一方面要重视社会多数群体和弱势群体的利益及利益的倾斜，另一方面必须兼顾医疗事业在经济社会里的持续发展，要努力找到这两者之间的平衡点。

随着经济和医学科学的发展，人的生命延长了，一些过去不能医治的疾病在今天已能治愈，人们也比以往更加有条件拥有健康和长寿。理论上人与人之间是平等的，人的生老病死也是平等的，更是人们最为之追求和奋斗的那个平等。但由于经济条件的限制，不可能人人都同时享受到最好的医治，以致大家都能同样地长期保持健康和尽量延长自己的寿命。若要消除这种不平等，就需要人人都同样富有。但在目前的社会经济状况下实行绝对平均主义，国家经济和医疗医药事业的发展又将减缓，人们将失去更好的医治和更进一步延长寿命的可能性。而社会贫富差距太大，人与人之间就不可能相对地平等，社会将失去和谐，国家将失去民主，社会经济和医疗医药事业也同样得不到发展。所以德国在医保和医改政策中，要努力争取保持这个平衡点。现今，德国和欧洲的一些资本主义国家的每个公民，在一般情况下都能享受到无条件的基本医疗保障。

30年改革成果惠及于民需要智慧与勇气

中国社会经过了30年的巨大变迁，城市人口急剧膨胀，贫富差距迅速加大，意识形态和价值观亦随之变化，其医改问题，相对德国自然就更为复杂和困难得多。

中国全民医保历史短，人口多、地域广、经济基础较比德国薄弱，各地医疗技术和设施不均衡，国民文化素质差异大，医疗医药卫生基础知识普及程度城乡不一，以及人们的传统意识习惯等许多其他各方面的原因，以致尽管中国改革开放以来各方面的迅速发展和政府对医疗卫生事业的大量投入，仍然离人民群众对医疗医药卫生不断增加的需求有所距离；看病难、医药贵、医患间的紧张关系等问题，仍然没有得到很好的解决。

但是，我们也应该看到，中国是个社会主义国家，至今的医改，充分体现了社会主义制度人民性的特征，突破了许多世界性的医改难题；特别是通过近年的医药卫生体制深化改革，使拥有世界人口1/5的中国向人人享有基本医疗卫生服务的目标又迈出了一大步。

医改是一项细致复杂和长期艰苦的工作，它除了需要政府更多地重视和更大地投入外，还需要医疗卫生界有足够的牺牲精神，媒体有更多的社会责任感，民众和患者有更多的耐心和理解。

目前，中国社会呼声最大的是如何改善恶化了的医患关系，如何在新的历史时期建立起新型的、良好的医患关系。现代先进完善的医疗医药卫生技术设施设备符合和保障社会各群体利益的医保及医疗医药法律法规，和医护人员的优良素质，是保障人民医疗卫生事业的三大支柱，缺一不可。医护人员的优良素质，是建立良好医患关系的先决条件，是保障人民医疗卫生事业的最主要的元素。

道德与法律：从医者的圣经与武器

法律是检验医生行为的唯一标尺

现今中国医疗卫生事业的状况，已不同于新中国成立后的那段历史时期，更不同于当年白求恩时期的战争年代。

当年的白求恩，在极其艰苦和危险的战争环境里，面对伤残的八路军将士，以极大的忘我精神，极端的负责任和极端的热忱，工作到生命的最后一息。今天的医务人员在一般情况下牺牲的不是自己的生命，但他们可能牺牲的是自己的利益；牺牲的是自己的时间和健康；牺牲的是自己的家人、荣誉、前程。在战争年代里，八路军官兵同吃一锅饭、同睡一铺炕。而今天走上了“让一部分人先富起来”道路的中国，贫富差距日益加大，出现不同的社会阶层、不同利益的社会群体，力求社会平等的利益分配更加困难。中国逐步步入民主和多元化的社会，过去的那个“统一”思想的社会不存在了，再简单地靠一种精神、一个理论很难满足和推动不同思维和不同信仰的人群。只有社会公德和法律，才是现代文明社会统一意识和行为的准则。

同样，在医疗战线上只单纯地提倡和强调一种精神也是不够的；法律法规才是医务人员必须遵守的工作准则，才是保障社会医疗卫生事业的基础。所以，今天医务人员的优良素质是，除了对现代医学科学技术知识精益求精，对患者极端的热忱和负责任外，还必须敢于对病患承担法律责任。而国家根据医疗卫生事业的状况，及时迅速地完善法律法规，全民普及法律法规的常识，医科院校的教学教材增加医疗医药法律法规的内容等，都尤为重要。

欧洲社会更要求医生讲“德”

但即使是在今天的法制社会，也不能只讲法律法规，而不讲道德精神。尤其是对于治病救人的医生，更要重视职业道德和提倡崇高的牺牲精神。

历来欧洲的社会医疗事业，有很大一部分都是由各教会医院所承担，其医护人员都有着较好的职业道德，而且教会对工作人员也有道德标准。尽管近年来医生的道德滑坡现象比较严重，但宗教社会所形成的社会公德、完善的医疗医药法律法规，和非常活跃的媒体监督与公众舆论等，使得医疗卫生界还能相对地保持一方净土。

与欧洲不同，虽然中国在近几十年里宗教事业不太活跃，但其医务人员并不缺乏精神支柱，白求恩精神就是其中之一。但近年来，由于中国历史的进程，在必要的社会转型期，发展经济成为了国家的主攻方向。一时间社会上刮起了重金钱物质、轻精神道德的风气，贪污腐败比比皆是，医德医风也随之发生了一些变化。部分严重的医德败坏状况，引起了人民群众的强烈不满，恢复医德医风的各种社会呼吁此起彼伏。

医患双方，患者有病，是弱者，医生是救助者，应该也必须多做一些牺牲，否则就不配做医生。而医务人员的那些不该和不能牺牲的部分，必须得用法律法规好好地保护起来。随着社会文明程度的不断提高，大部分的医患纠纷，都可以根据具体情况，争取通过法庭外的调解委员会理智友好地解决。

在德国90%的医患纠纷，是通过民间调解委员会来成功地调解的，只有10%的医患问题最终需要通过法庭来裁决。我对中国近年来所出现的少数医闹现象，感到非常羞愧。这种中国特色解决医患纠纷的恶劣方式真是世界上独一无二的；它是一种文明社会倒退的现象，给改革开放和和谐社会带来了很大的负面影响。医闹问题，也不总是闹者之过；迅速解决产生医闹现象的根源问题，制定制裁医闹事件的法律法规，尽快消除医闹现象，是当务之急。

从医者要追求心灵的富有

提高医疗质量和改善医患关系，发展中国家根据自己的国情和经济实力，各自有许多不同的措施和做法。

中国不仅根据国力，加大了医疗卫生事业的资金投入和采取了许多其他措施外，更加重视医德医风、更加重视提高医务人员的素质，这无疑是一个符合国情的重要措施和长期的任务。

在保证医疗质量方面，德国应用了市场竞争机制，对医院、诊所、医生、以及医疗保险公司等进行公开网评，保持透明。公民可按情况任选和随时更改投保公司。医保患者允许在同一时间内，两次自选不同诊所和医生，对所患的同一种病进行诊断，以作比较。以及加强对患者的医疗咨询，提高患者的知情权、治疗自主权和选择权等做法。

在中国经济高速发展、大家向钱看的这个短暂历史过渡时期，或许那些不为红包救助患者的医生，会失去一些唾手可得的钱财，但他们的心灵深处，会因自己所完成的使命而感到极大的满足和获得精神上的丰收。为此他们将更富有，一种真正的、终生的富有。这样的医生才有公信力，才能得到国家的信任、社会的尊重和人民的热爱。

白求恩精神永不过时

在中国这段特殊的历史时期，为了弘扬白求恩精神，拯救医德医风，中国白求恩精神研究会、白求恩北京校友会等社会民间团体组织，做了大量的社会工作，为医疗卫生事业的和谐做出了许多的贡献。但是我们应该知道，现代社会，人的行为和意识是由法律法规和精神道德两者所规范的。法律法规面前人人平等，而精神道德则属于个人思想意识形态里的高层次范畴。医疗法律法规是医患双方，人人都必须强制性无条件遵守的、最基本的社会规则；而白求恩精神则是我们社会永远推崇的一种高尚的精神境界，是每一个优秀的医务人员都应该追求和自我修炼的一种精神境界。当医患之间产生的不解纠纷触及到了法律问题时，首先必须是按法律规定来处理。但法律条款很难囊括医患间的所有问题，同时法律条款和医改医保规定，往往滞后于社会状况的变化和医疗医药科技的发展。在这种情况下，医务人员的良好素质和牺牲精神，是缓解和化解医患矛盾的关键，是起重要作用的一方。

虽然，我们今天的社会已不同于过去的毛泽东时代，而且白求恩精神的确带有强烈的时代特征；但这个精神本身，体现的是真善美，所以她将永远富有生命力，也将永远和其它美好的精神一样留在人间。

医患关系紧张更需要白求恩精神

▲北京大学教学医院回龙观医院院长杨甫德

无疑，从医应该、而且必须具备白求恩精神，才能称得上好医生。笔者这点感触比较深。救死扶伤是我国医生及整个医疗行业服务的核心价值观，但凡所有的医院都将大医精诚作为最基本的职业理念，如果缺乏这点，便无法从事医疗工作，即使从事也不会成为称职的好医生。

但是，如何将这点更好地体现在工作中是摆在我们面前的现实问题。在国外，医学生能否成为真正的临床医生都须经过严格的面试过程，有时候，即使该医学生所有的理论成绩都合格了，也可能会在面试不合格时被淘汰。其中，重要的考核内容便是，通过回答和解决实践中真正遇到的问题，来考查其是否具备救死扶伤的理念及良好的职业道德精神。

白求恩离我们时代已经有百年历史，但他的精神仍作为医学界的楷模被医疗行业及社会所敬仰。首先，白求恩的眼神、气质所透露出对患者的关爱，是一种内在的作为医生的潜质。其次，医疗行为不仅仅是从法律层面做到就够了，更重要的是从内心中发出的一种在细节中处处设身为患者着想的意识和本能，让百姓真正能体会到医务人员是以白求恩精神为榜样。

对比当前，很多患者认为医生是“白眼狼”，所开的处方都是为拿回扣，所进行的检查都是过度医疗，所不能及时安排的手术是在暗示“红包”。这种乱象确非一日之寒，现实中，确实存在个别医生做出有违职业道德的行为，从而导致了“一块臭肉坏了满锅汤”的现象。加上个别媒体的夸大报道，误导了群众的判断。

因此，对于医患关系紧张的当前，医务人员更要大力宣扬白求恩精神，真正以白求恩精神来要求自己所从事的工作，相信当前的状况肯定会有所改善。

行医应是理想而非谋生手段

▲北京大学第六医院院长于欣

美国的医学教育体制有着自己的特点，医学生进入医学院之前，绝大部分已经了解了很多学科的特点，对于以后的生活以及作为医生可能承担的风险已经有了一定的思想准备。在医学教育中，美国首先强调这是一个带有奉献性质的职业，由此，愿意踏入医学院校大门的绝大部分是对行医怀有一种理想的人。

另外，医学生成为一名真正的医生的道路也十分曲折。首先考取医学院校本身就已经难于其他专业院校，毕业后能够找到医院愿意接收自己为实习医生，还要经过考试、面试等诸多环节，需要付出很多努力。而这只是开始，接下来每个科室都有着自己的培训项目，而所需的时间也不尽相同，例如培养一名合格的神经外科医生，需要的时间至少为10年。

经过层层的选拔、筛选，到最后能够真正成为医生的人与刚刚进入医学院校的人是完全不同的，这样的人才会对医生这个职业有着清醒的认识。因此，在这样的大背景下，美国医生的稳定也顺理成章。

总体而言，我国现行的医生培养体制存在或多或少的问题。很多学生在选择进入医学院校之前，对医生将来的执业状况以及可能会出现的问题没有清醒的认识。毕业后，更多是将行医作为一种谋生的手段，因此在热性上必然大打折扣。

另外，大环境也是影响一个职业人群是否稳定的重要因素。目前，我国医生的执业大环境比较紧张，尖锐的医患关系使得任何一个小问题都可能随时爆发。因此改善大环境也是留住人才的必要工作，当然这对于我国来说是一个长期的、系统的工程。

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市场化与医保联动实现平衡

▲北京大学政府管理学院教授顾昕

向社会多数群体以及弱势群体利益的政策倾斜，是全民医疗保障体系建设问题，需要国家财政支持，支持力度决定该保障体系的强度。要保持医疗事业的持续发展，是医院以及医务人员前进的动力，即收入能够提高。

当前，国家对大众以及弱势群体的医疗保障力度还有所欠缺，全民医保固然重要，但很难以政府力量来实现，市场化是唯一出路。由医疗保险机构为群众医疗买单，医疗服务走向市场化，建立竞争机制，自然可以得到平衡的解决。

国家加大投入是国家的政策问题，实施起来并不困难，亟待解决的是另一些问题，即我国医保机构过多，过于繁杂的体系使得医疗保险“买单”变得繁复不堪。针对于此我们可以学习英国，英国仅有6、7个医疗保险买单机构，对接起来方便易行。虽然我国幅员辽阔，但以省为单位建立医保机构还是可行的。

假设以上构想都已实现，我们还需在市场化的基础上施行普通门诊按人头付费的打包付费机制，如此过度医疗、天价药等问题便不会存在，在一定程度上还能敦促医疗机构更为合理的医疗、提高效率。如此一来，群众利益有了保障，医疗机构、医务人员劳有所得，自然能够达到平衡。

医疗纠纷增多表明老百姓自主性增加

▲中国医师协会法律事务部主任邓利强

医患关系恶化应该从医生的执业特点说起。过去，从诊断、治疗，到对结果的接受程度，患者都听天由命，医生处于绝对的主导权。而如今，医生的地位发生了转变，患者有权质疑医生的建议，甚至在可以认为不妥时向医生提起诉讼。这样的情形是符合人类历史发展规律和疾病认识特点的。

我们应该看到，医生仅仅是拥有医学专业技术的人，其能力在于长期的专业培养，而不在于其拥有超越普通人的能力、知识水准等之外的东西。当然，医生还需要拥有与专业培养相匹配的智力，因此从医门槛较高，成才时间较长。但仍然是一个“人”，有很多无法做到的事情，大众不应将医疗行为和专业技术人员的帮助看成是一件改变命运的决定性因素。

暴力伤医的问题根源在于“看病花钱”这种落后理念。医疗卫生事业的开展、举办和这个事业本身的定性关键在于政府责任是否到位。如果政府责任到位，预防机构、医疗卫生机构的大部分职责应该由政府负担。这在全世界是通例，仅有20余个国家不负担这部分费用。当医疗事业是公益性的，看病花钱不再“天经地义”后，患者就应当遵守社会制度性安排，包括预约挂号、就诊以及提供医疗服务的程度等。不过，在遵守规则，患者花了大价钱看病就医，仍无法重新拥有健康时，所产生的愤怒以及其他负面情绪又会重新聚集在医患关系中。