有哪些国家的医疗服务体系较好?其经验可以被中国「医改」借鉴吗?
2017-03-09作者:知乎用户 来源:知乎

我目前在法国就读医疗卫生组织管理研究生学位,Health System包含在我的研究方向里。

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以我个人观点,我们国家的医疗资源相当丰富。我曾写过一份介绍中国Health system的报告,课堂做presentation的时候,我们国家庞大的医疗资源数据震撼住了全班法国同学及老师。

有数据显示,2012年我们国家在公共医疗卫生支出方面占国民生产总值的5.2%。相较于欧美发达国家,这个比例略显单薄。

在@田吉顺 大夫给我的私信中,他提到:
国内但就医务人员的数量上是不足的,不论是每千人医生、护士还是助产士上,都低于欧美发达国家。尤其每千人助产士远低于国际水平,这也被认为是国内剖宫产率全球最高的重要原因之一。另外,国内不仅医疗资源分配严重不均,而且医生队伍质控也很差,相当大比例的医务人员实际的业务水平是达不到标准的,这其实也等于变相的减少了医疗资源的数量。所以,我想如果认为资源丰富、分配不均的话,在这样的认识下做出的决策容易出现偏差。

在此再次谢过田大夫和我分享他的个人观点!之后我留意了一下相关数据,的确,从每千人从医人员的角度来看,我们国家的医务人员的数量明显不足(2011年,每千人1.5个医生;2010年,每千人1.4个护士)。从医人员数量是考量一个国家的医疗资源的重要指标。但,就我个人观点,我对中国医疗资源还是持一个比较乐观态度。
因为这个关于我国医疗资源是否丰富的问题与本题无关,我仅做简单论述:

首先就是医疗供需方面。
  • 医疗资源需求方面 (La demande de soins):截至2013年,我国医院共接收7亿3100万个病例,此数据同比上涨6.1%。在此数据中,我国乡村共计4亿3200个病例,城市则是2亿7400万。同年(2013年),我国医院病床使用率为89%,其中公立医院病床使用率是93.5%。截至2008年(请原谅,这篇关于中国Health system的论文我是在法国写的,能找到的数据有限),呼吸系统疾病是住院率最高的疾病(12.32%),紧随其后的就是消化系统疾病(11.09%),占第三位的是外科创伤(10.94%)。
  • 医疗资源供应方面 (L'offre de soins):截至2013年,我国共有974398家医院(其中包括公立医院和私立医院),其中24709个卫生机构在城市,915368个在乡镇。很明显,在数量上,我们的公共医疗资源很丰富。但是54.9%的专科大夫服务于大医院,而仅有11%的服务于乡镇卫生机构。

其次,从就医类型选择上来看,在我国,不仅可以选择西医,也可以选择中医,同时还有中西医结合疗法。截至2010年,有调查显示,80%的人群偏向选择西医,剩下20%则会选择中医。

从医疗供需方面,以上大数据可以看出,我们有非常丰富的医疗病例资源,这就为医生在诊断中提供强有力的实践支持。同时,在衡量一个国家的医疗资源中,卫生机构的病床数也是一个重要指标,因为这决定了收容患者的能力。基于大基数的人口数量,以及城镇医疗机构逐级设置,我们国家的医疗卫生机构有着非常强有力的收治能力。多样式的就医类型选择,增加了治愈疾病的可能。

报告中,我曾对对中国医疗系统进行极为简单笼统的优缺点评述:
  • 缺点:1.国家在公共医疗方面的支出略显不足。2.治疗费用较高,导致放弃医疗的现象较为严重。3.药品价格偏高,没有一个确切的政府机构控制药品价格。 4.对待就医,老百姓仅仅在身体感到不适的情况下才想到去医院接受治疗,人民对身体常规检查的关注度明显不足。
  • 优点:1.就医方式简单直接。 2.医疗服务行业全天24小时。 3. 政府十分关注医改领域(此处强调一下2013年医疗领域全面改革,具体细节我就不陈述了,改革方针政策实行后医疗领域初见成效)。

以下,我来介绍一下欧洲通用Health System。
在欧洲,Health System主要分为两大体系:Bismarck体系和Beveridge体系。这两种社会保障体系都是强制性的。
- Bismarck体系强调公民对社会的贡献,简而言之社会保障依据公民对社会的贡献,仅保护劳动者。财政来源主要依靠个人以及集体支付。强调以下特点:
  • 社会保障并不是涵盖所有危机
  • 社会保障由参保人个人管理 —— 也就是说遇到重大危机,危机过后由参保人自行申请报销
- Beveridge体系则体现在社会对公民的无私保障,这种保障面相全体公民。财政来源主要依靠税收。遵从3U原则:
  • Universalité普遍性:也就是说社会保障保护全体公民以及覆盖所有危机
  • Uniformité同一性:社会保护基于公民个人需求,而不是取决于收费
  • Unité统一性:表示由国家统一管理社会保障

我们可以看出,对于失业者等弱势群体,Beveridge体系下的Health System要慷慨的许多,因为在这个系统中社会福利是面向全体公民的。需要强调的是,这种体系看似共产,但由此引出的高额的征税,也是引发尖锐的社会矛盾。

现阶段,欧洲各国的Health System体系分为四大阵营:
第一大阵营,以北欧(挪威、冰岛、瑞士、丹麦以及芬兰)各国为首完全实行Berveridge体系,财政完全依靠税收。在如此体系下,公民完全不用担心医疗及养老问题,用一句调侃的法语描述这些国家的社会保障体系就是le plus loins la logique universelle(直译就是:远超出包罗万象的逻辑)简直就是事无巨细。但这就意味着要被征收高额的税。(Modèle Social Démocrate Nordique)
第二大阵营是以英国、爱尔兰为首,实行Beveridge体系,但财政则部分依靠税收,另一部分则是社会募集。(Modèle Anglo-saxon)
第三大阵营则是以法国、德国、奥地利以及卢比荷三国为首,这些国家主要实行Bismarck体系和Beveridge体系相结合,也就是说对公民有最低生活保障。其他国家我不是很清楚,起码在法国,有最低工资(SMIC : salaire minimum interprofessionnel de croissance)保护劳动者权益。SIMC随国家经济情况逐年调整。而且对于老人、残疾人、单亲妈妈还有学生等弱势群体都是有相应的补助。这些国家的社保收入主要是税收和征收保险费相结合的。(Modèle corporatiste)
第四大阵营就是以意大利西班牙即地中海沿岸各国为首,实行Bismarck体系。依据工作性质和社会地位的不同,国家向公民提供不同等的社会保障。(Modèle corporatiste)
对于欧洲中部国家,相对于西欧南欧等国,这些国家的社会保障体系还有待完善,同时国家财政还大都依靠欧盟和FMI的帮助。

在此我插入一小知识点,Health System需要解决一下6种社会危机:失业危机 risque de chômage,家庭危机(即生育危机)risque de famille - maternité,养老危机 risque de vieillesse,疾病危机 risque de maladie,伤残危机 risque d'invalidé 以及依赖危机 risque de dépendance。一般情况下,我们重点解决前四种社会危机。

下面我来介绍一下斯洛伐克和瑞士两个国家的社会保障体系:

瑞士这个国家的主要概况我就不多说了,不过值得一提的是,根据2011年的数据瑞士女性平均寿命是84.7岁,男性是80.2岁。一个国家的公民平均寿命也是衡量一个国家整体医疗水平的重要指标。
斯洛伐克1992年独立,这个国家在欧洲虽不起眼,但也是一个发达国家。斯洛伐克的女性平均寿命是80岁,男性是72岁(2011年数据)。
相较于同期,我们国家2011年女性公民的平均寿命是76岁,男性是74岁。

瑞士的社会保障体系主体受Beveridge体系影响,同时也存在Bismarck体系的痕迹。社保实行赔偿制度。斯洛伐克则是遵从Bismarck体系原则,强调社会贡献,但社保涵盖所有社会危机。
在2012年,瑞士就公共卫生方面的财政支出占国民生产总值所占比例10.9%,而斯洛伐克是7.8%。早在2006年,瑞士的公共卫生支出已紧随美国,位列全球第二。
瑞士公共卫生财政主要依靠税收和社保收费,主要以津贴形式发放给公民。斯洛伐克则主要依靠政府拨款以及社保收费,公民需自行投保。

瑞士政府卫生部门有着监管、协调和规划的职能。药品购买实行三方担保制度(即患者—保险公司—药店三方,患者拿处方到药店买药,由保险公司担保,患者补交保险以外的费用即可拿药,后药店方像保险公司所要剩余费用)
在斯洛伐克,患者购买药品所获补助依据患者病情,医疗保险的报销额度遵从医生的诊断。

回到题主的问题上,就现阶段我们国家的医改领域,制度改革迫在眉睫,否则一切形式上的变革只是换汤不换药。很明显,照搬国外经验肯定是行不通的。我上面举的例子,瑞士和斯洛伐克都是两个面积不足5万平方公里人口远不足千万的国家,这些国家的优秀经验只能说或许适用于我国某些较为富足的区域。我个人觉得,可以先实行梯度改革,根据各地现有状况进行改革创新。医疗改革不能只是医疗领域的小打小闹,加强卫生部门执法力度,细化评估。我一直强调政府监管,因为从接触这个专业领域开始我就在国外,法国卫生监管部门的监管力度以及卫生部门在政府职能中所占的地位与中国相比简直不可同日而语。

同时,我认为医疗队伍的整体专业性急需提高。国家应当在政策上对医疗行业进行鼓励,提升医疗行业的社会地位。这里医疗行业不仅仅是医生,还有护士、助理护士甚至是医院管理行政人员等。

我也曾经试图寻找过一些真正适合中国国情的医改建议,恕我能力有限,我至今没有想到过一个能让众人都信服的观点。但是我还是相信,国家如此关注这个领域,我们的社会保障制度还有医疗系统会越来越好的!